*η εν λόγω απόφαση μας διατίθεται από την Άννα-Μαρία Ανυφαντή, Δικηγόρο Κέρκυρας, ΜΔΕ Ποινικών & Εγκληματολογικών Σπουδών ΑΠΘ
Δημοσιεύθηκε στο Νομικό Περιοδικό "Ποινική Δικαιοσύνη", Τεύχος Νοεμβρίου 2019, η υπ' αριθμ. 3739/2019 απόφαση του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Θεσσαλονίκης αφορούσα υπόθεση ιατρικής αμέλειας, κατά την οποία παραστάθηκε η Άννα-Μαρία Ανυφαντή, Δικηγόρος Κέρκυρας, ως συνήγορος πολιτικής αγωγής μετά της δικηγόρου Θεσσαλονίκης, Κυριακής Πακιρτζίδου.
Ο κατηγορούμενος μαιευτήρας – γυναικολόγος κρίθηκε ένοχος για το θάνατο της 45χρονης γυναίκας κατά τον τοκετό και τις σωματικές βλάβες του νεογνού, αλλά και για νόθευση ιατρικού εγγράφου και του επεβλήθη ποινή φυλάκισης 17 μηνών.
ΤρΠλημΘεσ 3739/2019
Πρόεδρος: Ε. Μελά, Προεδρεύουσα Πλημμελειοδίκης
Μέλη: Σ. Μπίος, Α. Ατλάση
Εισαγγελέας: Κ. Βαλαβάνης, Αντεισαγγελέας
Δικηγόροι: Γ. Παναγοπούλου-Μπέκα, Κ. Πακιρτζίδου, Α.-Μ. Ανυφάντη, Π. Τήλιου
Διατάξεις: άρθρα 15, 28, 216 [παρ. 1], 302 [παρ. 1], 314 [παρ. 1 εδ. α΄], 315 [παρ. 1 εδ. β΄]
ΠΚΙατρική ευθύνη, Ανθρωποκτονία από αμέλεια, Σωματική βλάβη από αμέλεια, Νόθευση εγγράφου
Κηρύσσεται κατά πλειοψηφία ένοχος ο κατηγορούμενος ιατρός για ανθρωποκτονία από αμέλεια, σωματική βλάβη από αμέλεια και νόθευση εγγράφου. Ειδικότερα, συνεπεία όλων των ιατρικών σφαλμάτων και παραλείψεων του κατηγορουμένου, παρά την ολική υστερεκτομή, η αιμορραγία της επιτόκου δεν ελέγχθηκε, αναπτύχθηκε σύνδρομο διάχυτης ενδαγγειακής πήξης λόγω της μαζικής αιμορραγίας που δεν αντιμετωπίστηκε εγκαίρως και επιτυχώς και, παρά τη μεταφορά της επιτόκου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για εντατική παρακολούθηση και υποστήριξη και την προσπάθεια που κατεβλήθη για ανάταξη της βαριάς υπο-ογκαιμίας, απότοκο της μαζικής αιμορραγίας, επήλθε ο θάνατός της από αιμορραγία. Το εν λόγω θανατηφόρο αποτέλεσμα επήλθε λόγω της διαδοχικώς επιδειχθείσης αμέλειας του κατηγορουμένου ως επιληφθέντος ιατρού, οφείλεται δε, ως μόνης ενεργού αιτίας της επέλευσής του, αποκλειστικώς στη δράση του κατηγορουμένου ενάντια στους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες και στις γενικές επιστημονικές αρχές της ιατρικής και δη της μαιευτικής και γυναικολογίας.
Περαιτέρω, λόγω των ανωτέρω ιατρικών σφαλμάτων και παραλείψεων του κατηγορουμένου, το θήλυ νεογνό υπέστη σωματικές κακώσεις και βλάβη στην υγεία του, και δη εμφάνισε με τη γέννησή του υποξαιμική ισχαιμική
εγκεφαλοπάθεια, αποτέλεσμα το οποίο ο κατηγορούμενος είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να αποτρέψει, υποχρέωση η οποία πηγάζει εκ του νόμου και δη από τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, αλλά και από την εγγυητική θέση του ιατρού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής και της υγείας της επιτόκου και του κυοφορούμενου, που δημιουργήθηκε από την παρακολούθησή της καθ’ όλο το ανωτέρω χρονικό διάστημα (αντιθ. μειοψ.).
Επειδή από την κύρια αποδεικτική διαδικασία γενικά, τα έγγραφα που διαβάστηκαν στο ακροατήριο, τη χωρίς όρκο κατάθεση των πολιτικώς εναγόντων και τις μαρτυρίες των μαρτύρων κατηγορίας και υπερασπίσεως που εξετάσθηκαν ένορκα στο ακροατήριο, σε συνδυασμό και με την απολογία του κατηγορουμένου και τη λοιπή αποδεικτική διαδικασία, αποδείχθηκαν τα κάτωθι:
Στη Θεσσαλονίκη, ο κατηγορούμενος, με την ιδιότητά του ως ιατρού μαιευτήρα- γυναικολόγου, από το καλοκαίρι του 2012 παρακολουθούσε την εγκυμοσύνη της Α.Σ., η οποία, μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, απευθύνθηκε σε αυτόν μαζί με τον σύζυγό της, Θ.Μ., μεταξύ άλλων και λόγω της συγγενικής σχέσης που συνέδεε τη σύζυγο του κατηγορούμενου με τον Θ.Μ. (πρώτα εξαδέλφια). Η Α.Σ. περίμενε το τρίτο της παιδί, ενώ τα άλλα δύο τέκνα της ήταν ήδη ενήλικα και ήταν 45 ετών. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όλα έβαιναν ομαλά μέχρι που την 20.11.2012 η Α.Σ. με διάγνωση ψευδούς έναρξης τοκετού πριν τη συμπλήρωση 37 εβδομάδων κύησης εισάγεται στη ... Θεσσαλονίκης, όπου νοσηλεύεται μέχρι την 22.11.2012. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της, οι τιμές της πίεσής της κυμαίνονταν από 75-125 με 75-135 (σύμφωνα με το διάγραμμα της νοσηλείας της), ενώ της χορηγούνταν σχετική φαρμακευτική αγωγή. Κατά την έξοδό της, από τη ... ο κατηγορούμενος της χορήγησε το σκεύασμα «Αdalat» των 5mg για τρεις φορές την ημέρα, η χορήγηση του οποίου συνεχίστηκε μέχρι τον τοκετό, καθώς έκρινε ότι οι ανωτέρω τιμές της πίεσης σε συνδυασμό με τις τιμές της πίεσης που εμφάνιζε κάθε φορά που την έλεγχε στο ιατρείο του και έχοντας υπόψη του το ιστορικό της ασθενούς, ότι δηλαδή οι γονείς της επιτόκου υπέφεραν από υπέρταση, μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο την εγκυμοσύνη και την ίδια την επίτοκο, αφού η επίτοκος είχε εμφανίσει υπέρταση κυήσεως. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώθηκε και κατά τη διενέργεια του υπερήχου του Β΄ επιπέδου, ο οποίος διενεργήθηκε από τον Σ.Π., μαιευτήρα-χειρούργο-γυναικολόγο, ο οποίος, μάλιστα, σύστησε τη διενέργεια doppler κατά τις 30η-32η εβδομάδες κύησης, προκειμένου να παρακολουθηθεί η ανάπτυξη του εμβρύου, η αιμάτωση της μήτρας, του πλακούντα και του ίδιου του εμβρύου (το οποίο συστήνεται κυρίως σε γυναίκες που έχουν επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, ήτοι για παράδειγμα υπέρταση κύησης, σακχαρώδη διαβήτη, κ.λπ.). Βέβαια, ο κατηγορούμενος είχε διενεργήσει doppler και πριν τις ανωτέρω ημερομηνίες, όπως συνέχισε και μετά, και μέχρι την ολοκλήρωση της κύησης (7.8.2012, 28.8.2012, 18.9.2012, 19.10.2012, 5.11.2012, 19.12.2012, 18.1.2013, 4.3.2013, 14.3.2013, 22.3.2013). Ακολούθως, αποδείχθηκε ότι στις 30.3.2013 στην ιδιωτική κλινική με την επωνυμία «...», κατόπιν προηγούμενης συνεννόησης με τον κατηγορούμενο, προσήλθε η Α.Σ., για προγραμματισμένη πρόκληση τοκετού, με χρόνο κύησης 38 εβδομάδων και 4 ημερών. Κατά την εισαγωγή της, ο σύζυγός της, Θ.Μ. και ήδη πολιτικώς ενάγων, υπέγραψε το φύλλο συγκατάθεσης ασθενούς, με το οποίο συναινεί στην ιατρική πράξη του φυσιολογικού τοκετού. Προφανώς, όμως, και η ίδια η επίτοκος, όπως και ο σύζυγός της, γνώριζαν ότι επρόκειτο να προκληθεί τοκετός, αφού η επίτοκος προσήλθε στην ανωτέρω κλινική μετά από προγραμματισμένο ραντεβού και χωρίς να παρουσιάζει τα συμπτώματα της έναρξης του φυσιολογικού τοκετού. Είχαν, δε, ενημερωθεί για αυτό από τον κατηγορούμενο επαρκώς, παρά το γεγονός ότι αυτό δεν αποτυπώνεται στο έγγραφο συναίνεσης ασθενούς. Την ίδια ημέρα (30.3.2013) και περί ώρα 8.00, ο κατηγορούμενος ξεκίνησε τη διαδικασία πρόκλησης τοκετού με τη χορήγηση στην επίτοκο προσταγλανδίνης ενδοκολπικά (prostin), έχοντας προηγουμένως εκτιμήσει και αξιολογήσει το σχήμα και την προβολή του κυοφορούμενου και έχοντας βαθμολογήσει τα χαρακτηριστικά του τραχήλου (Βishop score 8), το οποίο, όμως, παρέλειψε να καταγράψει στο δελτίο επιτόκου. Η έναρξη του τοκετού με πρόκληση ήταν ενδεδειγμένη για την περίπτωση της Α.Σ., η οποία παρουσίαζε υπέρταση κυήσεως (η οποία διήρκησε καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της και την 22.3.2013 οι τιμές της ανέρχονταν σε 150/95 παρά τη συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή που της χορηγούνταν) και η χορήγηση προσταγλανδίνης ενδοκολπικά με το ανωτέρω σκεύασμα είναι η συνήθης πρακτική μεταξύ των γυναικολόγων και ενδείκνυται για την πρόκληση τοκετού, αφού αυτή χορηγείται για την περαιτέρω ωρίμανση του τραχήλου και έναρξη των συσπάσεων. Στις 10.35 της ιδίας ημέρας, όταν άρχισαν οι πρώτοι πόνοι, ο Γ.Β., αναισθησιολόγος, χορήγησε, μετά από αίτημα του κατηγορουμένου, στην επίτοκο την πρώτη επισκληρίδιο αναισθησία και στις 11.00, αν και ο τράχηλός της δεν παρουσίαζε καμία διαστολή, της χορήγησε ενδοφλεβίως οκυτοκίνη, ήτοι 5mu/λεπτό (με ήπιο ρυθμό), παρόλο που δεν συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις χορήγησής της, διότι η οκυτοκίνη αφενός μεν πρέπει να χορηγείται έξι ώρες μετά τη χορήγηση των προσταγλανδινών για την ενίσχυση των συστολών της μήτρας και την επιτάχυνση του τοκετού, αφετέρου πρέπει να χορηγείται εφόσον έχει προηγηθεί εκ νέου βαθμολόγηση των χαρακτηριστικών του τραχήλου Bishop score και ενημέρωση και συναίνεση της επιτόκου και εκ τρίτου μία ώρα πριν τη χορήγησή της πρέπει να γίνει αμνιοτομή (τεχνητή ρήξη των υμένων του θυλακίου). Στη συγκεκριμένη περίπτωση, δεν είχε πραγματοποιηθεί αμνιοτομή, η οποία έγινε αυτόματα πολύ αργότερα στις 13.00, δεν είχε πραγματοποιηθεί βαθμολόγηση των χαρακτηριστικών του τραχήλου, η διαστολή, δε, αυτού (τραχήλου) μία ώρα αργότερα, στις 12.00, όταν και καταγράφεται για πρώτη φορά, είναι μόνο 1-2 cm, στις 13.00 είναι 2-3 cm, στις 13.30 είναι 3-4 cm και έκτοτε δεν υπήρξε καμία καταγραφή της διαστολής. Κατά τη διάρκεια, δε, της πρόκλησης είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της επιτόκου για να διαπιστωθεί αν εμφανίζει καρδιο-τοκογραφικές μεταβολές ανά 30 λεπτά μέχρι 2 ώρες, αν αρχίζει να εμφανίζει συσπάσεις, ή αν εμφανίσει ταχυσυστολία με 6 ή περισσότερες συσπάσεις εντός 10 λεπτών. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ώρα χορήγησης της οκυτοκίνης είναι 11.00 και όχι 11.50 όπως διορθώθηκε αργότερα (νόθευση εγγράφου) και σε αδιευκρίνιστο χρονικό σημείο από τον κατηγορούμενο, όπως προκύπτει από την ανάγνωση του καρδιοτοκογραφήματος, όπου εμφανίζεται υπερδιέγερση της μήτρας μετά τις 11.10 (αναγραφόμενη ώρα στο καρδιοτοκογράφημα 12.40). Προέβη, δε, ο κατηγορούμενος στην ανωτέρω νόθευση, μετά από το θάνατο της επιτόκου, με σκοπό να παραπλανήσει τους αρμοδίους υπαλλήλους οποιασδήποτε δικαστικής και ελεγκτικής υπηρεσίας, στην οποία θα υποβάλλονταν το έγγραφο, σχετικά με το χρόνο χορήγησης της οκυτικίνης, γεγονός το οποίο έχει έννομες συνέπειες και δη όλες αυτές που απορρέουν από την τήρηση ή μη των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων και των γενικών επιστημονικών αρχών της ιατρικής και δη της Μαιευτικής και Γυναικολογίας. Παρόλο που τα ζωτικά σημεία (αρτηριακή πίεση και σφύζεις) της επιτόκου πρέπει να παρακολουθούνται επί είκοσι λεπτά μετά τη χορήγηση επισκληρίδιου αναισθησίας, στην προκειμένη περίπτωση, ενώ χορηγήθηκε στην επίτοκο δύο τουλάχιστον φορές επισκληρίδιος αναισθησία, στις 10.35 και στις 13.00, τα ζωτικά της σημεία παρακολουθήθηκαν μόνο στις 10.35 και στις 11.00, όπως έχει καταγραφεί στο δελτίο επιτόκου. Ακόμη, παρόλο που από το καρδιοτοκογράφημα της επιτόκου προέκυπτε υπερδιεγερσιμότητα (ταχυστολία) της μήτρας (επτά με οκτώ συσπάσεις ανά δεκάλεπτο) από ώρα 11.10 συνεχώς μέχρι την ώρα του τοκετού, εκτός από το χρονικό διάστημα από ώρα 14.20 έως 15.10 όπου δεν υπάρχουν καθόλου ενδείξεις, ο κατηγορούμενος δεν αξιολόγησε ορθά και σύμφωνα με τους ιατρικούς κανόνες το στοιχείο αυτό, ώστε με την εμφάνιση της υπερδιεγερσιμότητας στις 11.10 να διακόψει τη χορήγηση της οκυτοκίνης και τη διαδικασία πρόκλησης τοκετού και να διενεργήσει άμεσα καισαρική επέμβαση.
Σημειώνεται ότι η υπερδιεγερσιμότητα της μήτρας προκαλεί εμβρυϊκή δυσφορία. Επίσης, στο καρδιοτοκογράφημα, στις 12.26, εμφανίστηκαν αλλοιώσεις των παλμών του εμβρύου και ειδικότερα, εμφανίστηκαν όψιμες επιβραδύνσεις που σχετίζονται και με την αναφερόμενη στο στοιχείο υπερδιεγερσιμότητα της μήτρας, οι οποίες επιδεινώθηκαν σημαντικά από τις 14.00 και μετά μέχρι τον τοκετό. Παρόλο που οι όψιμες επιβραδύνσεις καταδεικνύουν πλημμελή αιμάτωση και οξυγόνωση του εμβρύου, ο κατηγορούμενος παρέλειψε κατά παράβαση των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και δη της μαιευτικής-γυναικολογίας να υποβάλει άμεσα (στις 12.30-13.00) την επίτοκο σε καισαρική επέμβαση και συνέχισε τη διαδικασία πρόκλησης τοκετού. Επέμεινε, δε, στην πρόκληση τοκετού, παρόλο που επιπρόσθετα είχε διαγνώσει και δυσκολία στην εξώθηση του εμβρύου, προς αντιμετώπιση της οποίας κατ’ εντολή του η μαία έσπρωχνε με το χέρι της την κοιλιά της επιτόκου από πάνω προς τα κάτω και από την επίτοκο ζητούσε να σπρώχνει, ακόμα και όταν αυτή, περί ώρα 13.00, παρουσίασε έντονη κεφαλαλγία, έντονο πόνο, ήταν αδύναμη, ιδιαίτερα εξασθενημένη, κουρασμένη, χλωμή και κάθιδρη. Τελικά, στις 15.00 γεννήθηκε θήλυ, βάρους 3.360 κιλών, με χρήση σικύας (βεντούζα), μέθοδο την οποία επέλεξε ορθά σε αυτό το στάδιο ο κατηγορούμενος. Μετά τον τοκετό η επίτοκος αιμορραγούσε, μετά δε την υστεροτοκία άρχισε να δίνει περισσότερο αίμα. Η αιμορραγία οφείλονταν σε ατονία της μήτρας, η οποία επήλθε από τον παρατεταμένο τοκετό και την υπερβολική χρήση οκυτοκίνης (η χορήγηση της οποίας διακόπηκε μόλις στις 15.30) και προσταγλανδινών. Στις 15.40 και ενώ η αιμορραγία δεν ελέγχονταν, εμφανίστηκε και σημαντική μεταβολή των ζωτικών σημείων της σε επίπεδα οξείας κυκλοφορικής καταπληξίας (αρτηριακή πίεση 85/48 mmHg με 11 σφίξεις ανά λεπτό), ενώ της είχαν ήδη χορηγηθεί τα απαραίτητα φάρμακα για την αντιμετώπιση της ατονίας της μήτρας και της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, γεγονός που υποδηλώνει σοβαρή ανθεκτική αιμορραγία, η οποία σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες της ιατρικής έπρεπε άμεσα να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με υστερεκτομή, η οποία είναι η οριστική θεραπεία σε γυναίκες με σοβαρή, ανθεκτική αιμορραγία. Παρόλο, λοιπόν που η επίτοκος στις 15.40 είχε σοβαρή ανθεκτική αιμορραγία και δεν συνέτρεχε κανένας λόγος συντηρητικής αντιμετώπισης προς διατήρηση του οργάνου της αναπαραγωγής - μήτρας, καθώς η επίτοκος ήταν στο τέλος της αναπαραγωγικής της ηλικίας, τρίτοκος και η τρίτη κύηση είχε προκύψει με εξωσωματική γονιμοποίηση από δότρια ωαρίου, και παράλληλα τα ζωτικά της σημεία βρίσκονταν σε επίπεδα οξείας κυκλοφορικής καταπληξίας, ο κατηγορούμενος συνέχισε να αντιμετωπίζει συντηρητικά την αιμορραγία και μόλις στις 16.00 αποφάσισε τη μεταφορά της επιτόκου στο χειρουργείο και στις 16.15 ξεκίνησε η χειρουργική επέμβαση της υστερεκτομής.
Επίσης, παρόλο που ο κατηγορούμενος γνώριζε ότι η επίτοκος είχε πολλούς παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ατονίας της μήτρας, αφού ήταν τρίτοκος, σε προχωρημένη ηλικία 45 ετών και κατά τη διάρκεια της κύησης είχε λάβει φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη των συσπάσεων της μήτρας, δεν προνόησε να υπάρχουν, κατά την έναρξη της πρόκλησης τοκετού, σε ετοιμότητα, διασταυρωμένες μονάδες αίματος, ώστε σε περίπτωση
αιμορραγίας λόγω ατονίας, η μετάγγιση να ξεκινήσει άμεσα, με αποτέλεσμα η χορήγηση αίματος, αιμοπεταλίων και φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος να ξεκινήσει με μεγάλη
καθυστέρηση στις 16.20, παρόλο που η κλινική επιδείνωση της επιτόκου εμφανίστηκε στις15.40 (ώρα κατά την οποία δόθηκε η εντολή για διασταύρωση αίματος).
Συνεπεία όλων των ανωτέρω ιατρικών σφαλμάτων και παραλείψεων του κατηγορουμένου, παρά την ολική υστερεκτομή, η αιμορραγία δεν ελέγχθηκε, αναπτύχθηκε σύνδρομο διάχυτης ενδαγγειακής πήξης λόγω της μαζικής αιμορραγίας που δεν αντιμετωπίστηκε εγκαίρως και επιτυχώς και, παρά τη μεταφορά της επιτόκου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για εντατική παρακολούθηση και υποστήριξη και την προσπάθεια που κατεβλήθη για ανάταξη της βαριάς υπο-ογκαιμίας, απότοκο της μαζικής αιμορραγίας, επήλθε ο θάνατός της από αιμορραγία περί ώρα 21.42 της ιδίας ημέρας 30.3.2013. Το εν λόγω θανατηφόρο αποτέλεσμα, επήλθε λόγω της προεκτεθείσας διαδοχικώς επιδειχθείσης αμελείας του κατηγορουμένου ως επιληφθέντος ιατρού, οφείλεται δε, ως μόνης ενεργού αιτίας της επέλευσής του, αποκλειστικώς στη δράση του κατηγορουμένου ενάντια στους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες και στις γενικές επιστημονικές αρχές της ιατρικής και δη της μαιευτικής και γυναικολογίας. Συνεπεία των ανωτέρω ιατρικών σφαλμάτων και παραλείψεων του κατηγορουμένου, το θήλυ νεογνό της Α.Σ. και του εγκαλούντα, Θ.Μ., υπέστη σωματικές κακώσεις και βλάβη στην υγεία του, και δη εμφάνισε με τη γέννησή του υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, αποτέλεσμα το οποίο ο κατηγορούμενος είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να αποτρέψει, υποχρέωση η οποία πηγάζει εκ του νόμου και δη από τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας, αλλά και από την εγγυητική θέση του ιατρού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής και της υγείας της επιτόκου και του κυοφορούμενου, που δημιουργήθηκε από την παρακολούθησή της καθ’ όλο το ανωτέρω χρονικό διάστημα. Ειδικότερα, αποδείχθηκε ότι το νεογνό γεννήθηκε χωρίς αυτόματη αναπνοή, υποτονικό, με έντονη βραδυκαρδία (σφίξεις λιγότερες των τριάντα ανά λεπτό). Αρχικά, έγινε ανάνηψη με αμπού και στη συνέχεια διασωλήνωση και καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση στο πρώτο λεπτό. Μετά το πέμπτο λεπτό οι σφίξεις ήταν πάνω από 100 ανά λεπτό και στο δέκατο εμφάνισε δικές του άρρυθμες αναπνοές, ενώ παρέμεινε χωρίς τόνο και χωρίς αντίδραση στα ερεθίσματα. Μετά το εικοστό λεπτό εμφάνισε μειωμένο τόνο, μειωμένη αντίδραση στα ερεθίσματα, χρώμα ρόδινο και καλές αναπνοές και σφίξεις και στο τριακοστό λεπτό αποσωληνώθηκε. Είχε apgar score 0-1 πρώτο λεπτό, 4 στο πέμπτο λεπτό και 7-8 στο εικοστό και τα αέρια αίματος ομφάλιου λώρου έδειχναν βαριά μεταβολική οξέωση λόγω υποξαιμίας με ρΗ 6,779 και το έλλειμμα βάσεων ΑΒΕ ήταν -22. Απαιτείται δε ικανός χρόνος εμβρυϊκής δυσφορίας για να γεννηθεί ένα νεογνό με βαριά μεταβολή οξέωση με τις ανωτέρω αναφερόμενες τιμές στα αέρια αίματος ομφάλιου λώρου. Από την κλινική κατάσταση του νεογνού κατά τη γέννησή του, βαριά μεταβολική οξέωση, χαμηλό Αpgar
score με ανάγκη διασωλήνωσης στο πρώτο λεπτό ζωής, εμφάνιση των σπασμών και διαταραχές της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας σε συνδυασμό με τα καρδιοτοκογραφικά ευρήματα, έντονες συσπάσεις της μήτρας και αλλοιώσεις παλμών του εμβρύου, συνάγεται ότι η υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια που εμφάνισε το νεογνό οφείλεται σε περιγεννητική ασφυξία ενδομητρίως από την έναρξη της διαδικασίας του τοκετού, ώρα 8.00 το πρωί και μετά, μέχρι την ώρα γέννησής του, προς αποτροπή της οποίας ο κατηγορούμενος όφειλε να διακόψει τουλάχιστον περί ώρα 11.10, όταν εμφανίστηκε υπερδιεγερσιμότητα της μήτρας, τη διαδικασία πρόκλησης του τοκετού και να διενεργήσει άμεσα καισαρική επέμβαση. Το νεογνό, λόγω του περιγεννητικού stress, της υποξαιμικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας που εμφάνισε με τη γέννησή του και τη μη ύπαρξη κατάλληλης μονάδας νεογνών στην κλινική, διακομίστηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, όπου παρέμεινε για 25 ημέρες εντός θερμοκοιτίδας διασωληνωμένο. Στις 9.4.2013 υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, όπου διαπιστώθηκαν υποσκληρίδια αιματώματα όπισθεν των παρεγκεφαλιδικών ημισφαιρίων άμφω και στον αριστερό λοβό παρά το οπίσθιο δρέπανο, τα οποία οφείλονται στη διενέργεια της σικυουλκίας. Τον Οκτώβριο, δε, του έτους 2014 το παιδί εμφάνιζε ήπια δυσπραξία στο αριστερό χέρι. Το εν λόγω αποτέλεσμα της σωματικής βλάβης και βλάβης της υγείας του τέκνου της Α.Σ. και του Θ.Μ., επήλθε λόγω της προεκτεθείσας αμελούς συμπεριφοράς του κατηγορουμένου ως επιληφθέντος ιατρού, οφείλεται δε, ως μόνης ενεργού αιτίας της επέλευσής του, αποκλειστικώς στη δράση του κατηγορουμένου ενάντια στους γενικώς αναγνωρισμένους κανόνες και στις γενικές επιστημονικές αρχές της ιατρικής. Κατά συνέπεια, ο κατηγορούμενος πρέπει να κηρυχθεί ένοχος αφενός διότι από αμέλειά του επέφερε τον θάνατο άλλου και προκάλεσε σωματικές κακώσεις και βλάβη της υγείας άλλου, αφετέρου, δε, για το αδίκημα της νόθευσης εγγράφου, σύμφωνα με όσα προεκτέθηκαν.
Ένα όμως μέλος της σύνθεσης και συγκεκριμένα, ο εκ δεξιών Πλημμελειοδίκης, είχε την άποψη ότι ο κατηγορούμενος έπρεπε να κηρυχθεί αθώος για τις αποδιδόμενες σ’ αυτόν πράξεις και συγκεκριμένα:
Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 ΠΚ, «όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών», ενώ και κατά το άρθρο 314 παρ. 1α΄ ΠΚ, όποιος από αμέλεια προκαλεί σωματική κάκωση ή βλάβη της υγείας άλλου τιμωρείται με φυλάκιση μέχρι τριών ετών, και περαιτέρω, κατά το άρθρο 315 παρ. 1 εδ. β΄ ΠΚ, στην περίπτωση του άρθρου 314 η ποινική δίωξη ασκείται αυτεπαγγέλτως, αν ο υπαίτιος ήταν υπόχρεος λόγω της υπηρεσίας ή του επαγγέλματός του να καταβάλει ιδιαίτερη επιμέλεια ή προσοχή. Σύμφωνα δε τη διάταξη του άρθρου 28 ΠΚ, από αμέλεια πράττει όποιος, από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν. Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει, ότι για τη θεμελίωση του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται: α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη κατ’ αντικειμενική κρίση προσοχή την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματός του, να προβλέψει και αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο, από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που απήλθε. Ενόψει αυτών, ποινική ευθύνη ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται σε παράβαση από τον ιατρό, των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και που η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς, απορρέει από το νόμο και τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξεως. Προϋποτίθεται βέβαια ότι συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράλειψης και του αποτελέσματος, η οποία θεωρείται ότι υπάρχει στην περίπτωση κατά την οποία, αν γινόταν η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε με πιθανότητα που αγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα δεν θα είχε επέλθει (ΑΠ 1034/2013, ΑΠ 746/2013, ΑΠ 436/2012 (/journals/6/volumes/1083/issues/1711/lemmas/4874826) ΝΟΜΟΣ). Περαιτέρω, κατά την έννοια του ως άνω άρθρου 28 ΠΚ, η αμέλεια διακρίνεται σε μη συνειδητή, κατά την οποία ο δράστης, από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του και σε ευσυνείδητη, κατά την οποία προέβλεψε μεν ότι από τη συμπεριφορά του μπορεί να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό, πίστευε όμως ότι θα το απέφευγε. Ενόψει της διακρίσεως αυτής, το δικαστήριο της ουσίας, όταν απαγγέλλει καταδίκη για έγκλημα από αμέλεια, πρέπει να εκθέτει στην απόφασή του με σαφήνεια ποιο από τα ανωτέρω δύο είδη της αμέλειας συνέτρεξε στη συγκεκριμένη περίπτωση, διότι αν δεν εκθέτει τούτο σαφώς ή δέχεται και τα δύο είδη, δημιουργείται ασάφεια και αντίφαση, η οποία καθιστά ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο για την ορθή ή μη εφαρμογή της ουσιαστικής ποινικής διατάξεως και ιδρύεται εντεύθεν λόγος αναιρέσεως για έλλειψη νόμιμης βάσεως εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Ε΄ ΚΠΔ. Τέλος, όταν το εξ αμελείας έγκλημα είναι απότοκο συνδρομής αμέλειας πολλών προσώπων, το καθένα από αυτά κρίνεται και ευθύνεται αυτοτελώς και ανεξαρτήτως των άλλων, κατά το λόγο της αμέλειας που επιδείχθηκε από αυτό και εφόσον πάντως, το επελθόν αποτέλεσμα τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο προς αυτήν. Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το αποτέλεσμα που επήλθε όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που άμεσα προκάλεσε το αποτέλεσμα και συνεπώς βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς αυτό. Αρκεί δε, προς θεμελίωση της ευθύνης, η πράξη ή η παράλειψη να ήταν ένας από τους παραγωγικούς όρους του αποτελέσματος, χωρίς τον οποίο δεν θα επερχόταν αυτό, αδιαφόρως αν συνέβαλαν και άλλοι όροι, αμέσως ή εμμέσως. Τούτο δε διότι, η κρατούσα στο ποινικό δίκαιο άποψη ακολουθεί τα πορίσματα της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, υπό την παραλλαγή της ενεργού αιτίας, σε αντίθεση προς τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας, η οποία επικρατεί όσον αφορά την αστική ευθύνη (ΑΠ 107/2019 (/journals/6/volumes/1083/issues/1711/lemmas/4913638) ΝΟΜΟΣ, ΑΠ 32/2017 (/journals/6/volumes/1083/issues/1711/lemmas/4904207) ΠοινΔικ 2018, 170, ΑΠ 1634/2016, ΑΠ 1285/2016, ΑΠ 230/2015 ΝΟΜΟΣ).
Στη Θεσσαλονίκη, ο κατηγορούμενος, με την ιδιότητά του ως ιατρού μαιευτήρα- γυναικολόγου, από το καλοκαίρι του 2012 παρακολουθούσε την εγκυμοσύνη της Α.Σ., η οποία, μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση μέσω δότριας ωαρίου, απευθύνθηκε σε αυτόν μαζί με τον σύζυγό της, Θ.Μ., μεταξύ άλλων και λόγω της συγγενικής σχέσης που συνέδεε τη σύζυγο του κατηγορούμενου με τον Θ.Μ. (πρώτα εξαδέλφια). Η Α.Σ. είχε ήδη αποκτήσει δύο υγιή τέκνα από προηγούμενο γάμο, τα οποία γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό. Η κύηση της άνω Α.Σ., η οποία ήταν υγιής με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, κύλησε ομαλά, ενώ η εμφάνιση συσπάσεων της μήτρας, κατά τους πρώτους μήνες της κύησής της, αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά και αποκαταστάθηκε πλήρως, δεδομένου ότι, κατόπιν συστάσεων του πρώτου εναγομένου, για ορισμένο διάστημα παρέμεινε κλινήρης και έλαβε κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή (tab Yutopar, ασβέστιο και μαγνήσιο). Περαιτέρω, ωστόσο, ενώ διένυε την 21η εβδομάδα της κύησής της εμφάνισε ήπια υπέρταση, για την αντιμετώπιση της οποίας λάμβανε μέχρι και τον τοκετό, κατόπιν σύστασης του κατηγορουμένου, το αντιυπερτασικό φάρμακο «adalat» (tab), το οποίο περιέχει τη δραστική ουσία nifedipine (νιφεδιπίνη). Στην καρτέλα ασθενούς, που συμπληρωνόταν από τον κατηγορούμενο κατά τη διάρκεια της κύησης, προκύπτει ότι έχουν καταγραφεί τέσσερις μετρήσεις άνω του φυσιολογικού ορίου για εγκύους, ήτοι την 19.11.2012, 19.12.2012, 18.1.2013 και 22.3.2013, όπου η πίεσή της ήταν 155/90, 150/95, 155/95 και 150/95 mmHg, αντίστοιχα, με ανώτατες φυσιολογικές τιμές 140/80 mmHg. Εξάλλου, τέτοια μέτρηση (150/90) κατέγραψε και ο όγδοος μάρτυρας του κατηγορητηρίου, Σ.Π. ιατρός μαιευτήρας γυναικολόγος, ειδικός προγενετιστής, ο οποίος διενήργησε την 2.12.2012 στην εγκυμονούσα την εξέταση υπερήχου Β΄ επιπέδου, και ενημέρωσε σχετικώς τον κατηγορούμενο, συστήνοντάς του τη χορήγηση του φαρμάκου. Επομένως, ορθώς χορηγήθηκε από τον τελευταίο στην Α.Σ. το συγκεκριμένο, κατάλληλο για την πάθηση αυτή φάρμακο, προς αποφυγή εμφάνισης προεκλαμψίας στη μητέρα, η οποία θα έθετε σε κίνδυνο την ίδια, αλλά και το έμβρυο. Περαιτέρω, υποδεικνύεται ότι ως πιθανή ημερομηνία τοκετού (ΠΗΤ) προσδιορίστηκε η 10.4.2013, ωστόσο ο κατηγορούμενος έκρινε σκόπιμη τη διενέργεια πρόκλησης τοκετού στην Α.Σ. κατά την 30.3.2013, δεδομένου ότι η τελευταία ήταν πολύτοκος (τρίτο τέκνο), βρισκόταν σε ιδιαίτερα προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία, ήτοι 45 ετών, υφίστατο σχετική ωριμότητα του τραχήλου, σύμφωνα με το αντίστοιχο σύστημα αξιολόγησης (bishop score 8, με δείκτη επιτυχούς πρόκλησης τοκετού άνω του 6), και εμφάνιζε το παραπάνω πρόβλημα της ήπιας υπέρτασης, με κίνδυνο, ως προαναφέρθηκε, προεκλαμψίας, δεδομένου και ότι παρά τη χορήγηση της προαναφερόμενης φαρμακευτικής αγωγής με ισχυρές δόσεις νιφεδιπίνης, η υπέρταση της εγκύου επέμενε έως και την 22.3.2013 (150/90), οπότε και λήφθηκε, με τη σύμφωνη γνώμη της εγκυμονούσας, η απόφαση για πρόκληση τοκετού. Ειδικότερα, εφόσον η άνω επίτοκος πλησίαζε τις 38 εβδομάδες κύησης και εμφάνιζε επεισόδια υπέρτασης, ορθώς επιλέχθηκε η πρόκληση τοκετού, προκειμένου να αποφευχθούν
εξάρσεις της υπέρτασης που θα επέβαλαν τον τοκετό υπό ανεξέλεγκτες συνθήκες και θα εξέθεταν την επίτοκο σε εγκεφαλική αιμορραγία. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι οι παραπάνω ενδείξεις για πρόκληση τοκετού, δεν αρκούσαν για να οδηγήσουν τον κατηγορούμενο ιατρό στην εκ των προτέρων επιλογή της διενέργειας καισαρικής τομής, η οποία, σε κάθε περίπτωση, αποτελεί κατ’ εξαίρεσην ιατρική επιλογή, λαμβανομένου υπόψη και ότι η Α.Σ. είχε ήδη αποκτήσει δύο τέκνα με φυσιολογικούς τοκετούς, ενώ συχνότερες ενδείξεις για καισαρική τομή αποτελούν οι προηγηθείσες επεμβάσεις στη μήτρα, προηγηθείσα καισαρική τομή, υφιστάμενη εκλαμψία ή βαριά προεκλαμψία, αποτυχία πρόκλησης τοκετού και σακχαρώδης διαβήτης, περιστάσεις που δεν συνέτρεχαν εν προκειμένω. Εξάλλου, σε περιπτώσεις εμφάνισης της νόσου της υπέρτασης της κύησης, ο κολπικός τοκετός πλεονεκτεί, λόγω των επιπλοκών που εμφανίζονται στην καισαρική τομή. Ακολούθως, αποδεικνύεται ότι η Α.Σ. προσήλθε το πρωί της 30.3.2013 στην κλινική της δεύτερης εναγομένης, προκειμένου να υποβληθεί σε πρόκληση φυσιολογικού τοκετού, με φυσιολογική αρτηριακή πίεση (118/78 mmHg). Πριν την έναρξη της διαδικασίας αυτής από τον κατηγορούμενο, υπογράφηκε το φύλλο συγκατάθεσης ασθενούς, με το οποίο δόθηκε η συναίνεση για τη διενέργεια της ιατρικής πράξης της διενέργειας με πρόκληση, όπως άλλωστε είχε συμφωνηθεί, δεδομένου άλλωστε ότι μέχρι το χρονικό σημείο που η εν λόγω έγκριση χορηγήθηκε δεν υφίστατο ένδειξη αυτόματου φυσιολογικού τοκετού (ρήξη εμβρυϊκών υμένων, ωδίνες κ.λπ.). Ακολούθως, η επίτοκος συνδέθηκε με καρδιοτοκογράφο, ο οποίος καταγράφει ταυτόχρονα τον ρυθμό και τη συχνότητα των καρδιακών παλμών του κυήματος και τη δραστηριότητα της μήτρας, και στις 8:00 π.μ. έλαβε χώρα κολπική εξέταση, κατά την οποία διαπιστώθηκε διαστολή 1 εκ., εξάλειψη τραχήλου 60%, ύψος προβάλλουσας μοίρας -1, με πρόσθια θέση του τραχήλου και μαλακή σύσταση αυτού. Με βάση τις ανωτέρω ενδείξεις, ορθώς χορηγήθηκε στην επίτοκο ενδοκολπικά η ουσία προσταγλανδίνη Ε2 (prostin 5mg), η χορήγηση της οποίας ενδείκνυται για την περαιτέρω ωρίμανση του τραχήλου και την έναρξη συσπάσεων της μήτρας. Στη συνέχεια, στις 10:35 π.μ. πραγματοποιήθηκε επισκληρίδιος αναισθησία, ενώ στις 11:50 π.μ. χορηγήθηκε στην επίτοκο ενδοφλεβίως η ουσία ωκυτοκίνη (oxytocin 10 ui +1000 ml DW) με ήπιο ρυθμό 5 mu/min, για την περαιτέρω υποβοήθηση του τοκετού, μέσω της προόδου διαστολής του τραχήλου. Ακολούθως, στις 12:00 μ.μ. η διαστολή του τραχήλου προχώρησε στα 1-2 εκ., στις 13:00 μ.μ. 2-3 εκ., οπότε και υπήρξε αυτόματη ρήξη των εμβρυiκών υμένων, και στις 13:30 μ.μ. 3-4 εκ., ενώ τελεία διαστολή 10 εκατοστών υπήρξε στις 14:15 μ.μ. Σημειώνεται ότι στις 13:00 μ.μ. χορηγήθηκε στην επίτοκο και η δεύτερη δόση επισκληριδίου αναισθησίας, στις 13:20 μ.μ. της χορηγήθηκε μία αμπούλα apotel, καθώς παραπονέθηκε για κεφαλαλγία, ενώ στις 13:30 μ.μ. τοποθετήθηκε καθετήρας κύστεως (folley). Στη συνέχεια, και μετά την πλήρη διαστολή του τραχήλου, που επιτεύχθηκε στις 14:15 μ.μ., ξεκίνησε το τελικό στάδιο του τοκετού και η διαδικασία εξώθησης. Ωστόσο, εξαιτίας της εμφάνισης αλλοίωσης των παλμών του εμβρύου στον καρδιοτοκογράφο και αδυναμίας προς εξώθηση από την επίτοκο, αποφασίστηκε στις 15:00 μ.μ. από τον κατηγορούμενο η χρήση σικυουλκίας πολλαπλών χρήσεων, η οποία αποτελεί μέθοδο εξελκυσμού του εμβρύου, προκειμένου να επισπευσθεί και αποπερατωθεί ο τοκετός. Ειδικότερα, η σικύα (αναρροφητικός εμβρυουλκός) προσκολλάται στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου και εφαρμόζεται έλξη αυτού. Στην προκειμένη περίπτωση, η επιλογή χρήσης της σικύας ήταν, υπό τις αμέσως ανωτέρω αναφερόμενες συνθήκες, επιβεβλημένη, δεδομένου και ότι τηρήθηκαν όλες οι προϋποθέσεις εφαρμογής της, όπως η τελεία διαστολή, η ρήξη των υμένων και η εμπεδωμένη κεφαλική προβολή, γεγονός το οποίο αποδεικνύεται από τη μονήρη και επιτυχή εφαρμογή του εμβρυουλκού. Άλλωστε, το γεγονός ότι η σικύα χρησιμοποιήθηκε μόνον μία φορά, παρά τα περί του αντιθέτου ισχυριζόμενα από τους ενάγοντες, προκύπτει από την ένορκη κατάθεση της ως άνω μαίας, Ε.Μ., αλλά και από τη με ημερομηνία 1.4.2013 ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας-νεκροτομής του ιατροδικαστή Φ.Χ., στην οποία υπάρχει απουσία καταγραφής ρήξεων μήτρας και αιματωμάτων στο παραμήτριο. Σημειώνεται, ότι το θήλυ νεογνό της Α.Σ., βάρους 3.360 gr, γεννήθηκε με περιγεννητικό stress και υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, για την κατάλληλη και εξειδικευμένη αντιμετώπιση των οποίων διακομίστηκε στη μονάδα νεογνών του Γ.Ν.Θ. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ». Περαιτέρω, αποδεικνύεται ότι μετά τον τοκετό ο κατηγορούμενος ανέμενε την υστεροτοκία (αποκόλληση του πλακούντα), η οποία έλαβε χώρα χωρίς δική του παρέμβαση στις 15:20 μ.μ. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αναμονή αυτή του κατηγορουμένου δεν αποτελεί εσφαλμένη ιατρική ενέργεια, δεδομένου ότι η δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα από τον ιατρό πρέπει να λαμβάνει χώρα, μόνον μετά την παρέλευση 30 λεπτών από τον τοκετό, ή νωρίτερα μόνον σε περίπτωση μεγάλης απώλειας αίματος, περίσταση που εν προκειμένω δεν συνέτρεχε. Περαιτέρω, αποδεικνύεται ότι αμέσως μετά την υστεροτοκία της Α.Σ. εμφανίστηκε αιμορραγία, η οποία αποτελεί σοβαρή επιπλοκή, τα αίτιά της δε είναι, συνήθως, η ατονία της μήτρας και σπανιότερα, η ρήξη του τραχήλου, κόλπου ή μήτρας, η κατακράτηση πλακουντιακού ιστού και οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού. Αμέσως, ο κατηγορούμενος, αφού κάλεσε προς συνδρομή του στην αντιμετώπιση του περιστατικού τον συνάδελφό του Π.Α., έβδομο εξετασθέντα μάρτυρα, ξεκίνησε προσπάθειες αιμόστασης, δίνοντας εντολή για χορήγηση εκ νέου ωκυτοκίνης (2 amb), μίας αμπούλας (amb) του φαρμάκου “Pabal”, ενός ιδιαίτερα ισχυρού μητροσυσπαστικού, ενώ ταυτόχρονα πραγματοποιούσε αμφίχειρα μαλάξεις στη μήτρα, προκειμένου να επιτευχθεί σύσπασή της. Στη συνέχεια, στις 15:30 μ.μ. έδωσε εντολή για χορήγηση μίας αμπούλας του επίσης μητροσυσπαστικού φαρμάκου “mitrotan”, ενώ, λόγω της επιμονής της αιμορραγίας, στις 15:40 μ.μ. προέβη στην τοποθέτηση ειδικής ενδομήτριας συσκευής (Bakri), η οποία χρησιμοποιείται για τη συντηρητική αντιμετώπιση της μητρορραγίας. Η συσκευή αυτή επανατοποθετήθηκε στις 15:50 μ.μ., λόγω μετακίνησής της από τη σωστή θέση, ωστόσο επειδή και αυτή η προσπάθεια δεν απέφερε αποτέλεσμα, στις 16:00 μ.μ. ο κατηγορούμενος έλαβε απόφαση για εισαγωγή της λεχωίδας στο χειρουργείο, προκειμένου να πραγματοποιηθεί ολική μαιευτική υστερεκτομή, έχοντας λάβει και τη σύμφωνη γνώμη του συζύγου της και πολιτικώς ενάγοντος, Θ.Μ.. Πράγματι, η Α.Σ. μεταφέρθηκε στο χειρουργείο, όπου πραγματοποιήθηκε από τον κατηγορούμενο, με τη συνδρομή και ετέρων δύο συναδέλφων του, του Σ.Χ., πέμπτου εξετασθέντος μάρτυρα και του Κ.Β., ολική υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, έλαβε χώρα μετάγγιση της ασθενούς με έξι μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών (RBC), πέντε μονάδες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) και δύο σάκους αιμοπεταλίων (PLΤ). Σημειώνεται ότι κατά το χειρουργείο, το οποίο ξεκίνησε στις 16:15 μ.μ. και διήρκησε περίπου 3 1/2 ώρες, η άνω ασθενής ήταν σε βαριά αιμοδυναμική αστάθεια, υποστηριζόμενη με υψηλές δόσεις αγγειοδραστικών φαρμάκων, με στοιχεία ιστικής υποξίας και ολιγο-ανουρική.
Ακολούθως, στις 19:30 μ.μ. η Α.Σ., υπό καταστολή και με αιμοδυναμική κατέρριψη, εισήχθη στη ΜΕΘ για μετεγχειρητική παρακολούθηση και υποστήριξη των ζωτικών της λειτουργιών. Ωστόσο, παρά τις εντατικές προσπάθειες των ιατρών της ΜΕΘ (καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση-ΚΑΡΠΑ, χορήγηση αγγειοδραστικών σε μέγιστες δόσεις, χορήγηση αδρεναλίνης, θωρακικές συμπιέσεις, μετάγγιση με όλες τις διαθέσιμες μονάδες αίματος/παραγώγων και παραγόντων πήξης) για ανάταξη της βαριάς υποογκαιμίας, απότοκο της μαζικής αιμορραγίας, η ασθενής στις 21:30 μ.μ. εμφάνισε αθρόα απώλεια αίματος από την κοιλιακή παροχέτευση, καθώς και από τον κόλπο, ενώ παράλληλα παρατηρήθηκε αιμορραγική διάθεση από τους βλεννογόνους της μύτης, του στόματος και από σημεία του δέρματος, στα οποία είχαν προηγηθεί παρακεντήσεις, ώστε, παρά τις συνεχόμενες προσπάθειες ανάνηψης, λόγω της πολυοργανικής ανεπάρκειας και της ανάπτυξης του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, ήτοι της διαταραχής του πηκτικού της μηχανισμού, στις 21:42 μ.μ. κατέληξε.
Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι πράγματι η άνω αποβιώσασα Α.Σ., αμέσως μετά τον τοκετό εμφάνισε σοβαρή αιμορραγία, οφειλόμενη σε ατονία της μήτρας, ήτοι κατάσταση κατά την οποία η μήτρα παύει να είναι σε σύσπαση (αδυναμία σύσπασης), γίνεται πλαδαρή και αιμορραγεί. Αίτια της ατονίας είναι η λήψη ορισμένων αναισθητικών φαρμάκων, η φτωχή άρδευση του μυομητρίου ή υπόταση ως απότοκος αιμορραγίας, η υπερδιάταση της μήτρας λόγω μακροσωμίας, διδύμου κυήσεως ή πολυαμνίου, ο παρατεταμένος ή οξύς τοκετός, κατόπιν χορήγησης ωκυτοκίνης για πρόκληση ή υποβοήθηση του τοκετού, το ιστορικό προηγούμενης ατονίας, η παρουσία χοριοαμνιονίτιδας, ενώ, τέλος, προδιαθεσικό παράγοντα αιμορραγίας 3ου σταδίου τοκετού αποτελεί η ηλικία της επιτόκου >35 ετών και ο επεμβατικός τοκετός. Ωστόσο, στην προκειμένη περίπτωση, εκ των ανωτέρων αναφερόμενων αιτίων πρόκλησης ατονίας της μήτρας, μόνος υφιστάμενος παράγοντας τυγχάνει η ηλικία της Α.Σ. (45 ετών). Ο τοκετός εξάλλου δεν ήταν οξύς και εργώδης, καθώς οι συνολικά 7 ώρες αυτού δεν προδιαθέτουν σε ατονία. Περαιτέρω, πράγματι μεν η διαδοχική χορήγηση της προασταγλανδίνης και της ωκυτοκίνης συνηθίζεται να λαμβάνει χώρα σε απόσταση μεγαλύτερη των έξι ωρών, ωστόσο η χορήγησή τους εξατομικεύεται σε κάθε περιστατικό, στην προκειμένη δε περίπτωση η χορήγηση της προσταγλανδίνης Ε2 σε δοσολογία 5mg ενδοκολπικά εφάπαξ για την ωρίμανση του τραχήλου και η έναρξη χορήγησης της ωξυτοκίνης 3 1/2 περίπου ώρες μετέπειτα, στη συγκεκριμένη ήπια δοσολογία των 5mu/min, δεν ήταν υπερβολική ούτε η χορήγησή της παρατεταμένη, ώστε να ενοχοποιηθεί για την ατονία. Σημειώνεται, επίσης, ότι η ωκυτοκίνη μπορεί να χορηγηθεί χωρίς πρόβλημα και με ακέραιους εμβρυικούς υμένες, όπως εν προκειμένω.
Περαιτέρω, η επιλογή καισαρικής τομής τη συγκριμένη χρονική στιγμή (15:00 μ.μ.), κατά την οποία λήφθηκε, ως έχει προεκτεθεί, η απόφαση για επίσπευση του τοκετού με χρήση εμβρυουλκού, θα επιβάρυνε ακόμη περισσότερο την έγκυο, αφού η διενέργεια της καισαρικής τομής συνοδεύεται από μεγαλύτερη απώλεια αίματος και αυξάνει τη νοσηρότητα της εγκύου για μετεγχειρητικές επιπλοκές. Εξάλλου, εμφανίστηκε μόνο ήπια και περιορισμένης διάρκειας υπερδεγερσιμότητα (ταχυσυστολία) της μήτρας, η οποία δεν αποτέλεσε, μετέπειτα αίτιο πρόκλησης της ατονίας της μήτρας της επιτόκου. Από όλα τα ανωτέρω, αποδεικνύεται ότι οι ενέργειες, στις οποίες προέβη ο κατηγορούμενος μετά την εμφάνιση της αιμορραγίας της μητέρας, ήταν σύμφωνες με τους διεθνείς αλγόριθμους αντιμετώπισης της μαιευτικής αιμορραγίας. Ειδικότερα, μετά την υστεροτοκία του πλακούντα στις 15:20 μ.μ. τα ζωτικά σημεία της μητέρας ήταν φυσιολογικά (ΑΠ 126/65 και οι σφύξεις 88/min). Η πρώτη διαταραχή των ζωτικών σημείων, λόγω της αιμορραγίας, ξεκίνησε στις 15:35 μ.μ. (ΑΠ 92/53 και σφύξεις 101/min). Στο ενδιάμεσο χρονικό διάστημα χορηγήθηκαν με εντολή του κατηγορουμένου, ως έχει ήδη αναφερθεί, μητροσυσπαστικά φάρμακα (ωξυτοκίνη, pabal και εργοταμίνη), πλην όμως, χωρίς ανάλογη αιμοδυναμική ανταπόκριση, αφού στις 15:40 μ.μ. μειώθηκε περαιτέρω η ΑΠ 85/48 και αυξήθηκαν οι σφύξεις σε 111/min. Ακολούθως, ο κατηγορούμενος σε μία ύστατη προσπάθεια, σύμφωνα με τον παραπάνω αλγόριθμο, τοποθέτησε ενδομητρίως την προαναφερόμενη ειδική συσκευή bakri, προκειμένου να σταματήσει μηχανικά την αιμορραγία από την πλακουντιακή άλω, ενώ, εφόσον κι αυτή η προσπάθεια δεν απέδωσε, ορθώς έλαβε την απόφαση για μαιευτική υστερεκτομή, αφού προηγουμένως εφάρμοσε μεθοδικά και χωρίς καθυστέρηση όλα τα βήματα συντηρητικής αντιμετώπισης της μαιευτικής αιμορραγίας, χωρίς, όμως, την αναμενόμενη ανταπόκριση του οργανισμού της ασθενούς. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης η Α.Σ. μεταγγίστηκε μαζικά με όσο αίμα απαιτήθηκε, χωρίς καθυστέρηση, γεγονός που αποδεικνύει ότι ο κατηγορούμενος είχε προνοήσει, λαμβάνοντας υπόψη και την ηλικία της, να υπάρχει διαθέσιμο αίμα για την περίπτωση που θα υπήρχε ανάγκη μετάγγισης αίματος στην επίτοκο. Επομένως, από τα παραπάνω εκτιθέμενα πραγματικά περιστατικά αποδεικνύεται ότι ο κατηγορούμενος ενέργησε επιμελώς και σύμφωνα με τους γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, δεδομένου ότι αφενός δεν προκάλεσε την ατονία της μήτρας της θανούσας, αίτια της οποίας ήταν πολυτοκία (τριτοτόκος) της τελευταίας, η παρουσία μικρών
λειομυωμάτων της μήτρας (σύμφωνα με την ιατροδικαστική έκθεση-νεκροτομή), που εμποδίζουν τη σύσπαση της μήτρας και η προχωρημένη ηλικία της και αφετέρου αντιμετώπισε την αιμορραγία που προκλήθηκε εξ αυτής (ατονίας) με τον ενδεδειγμένο τρόπο, ως ανωτέρω αναλυτικά εκτέθηκε. Ομοίως, προέβη σε όλες τις ενδεδειγμένες ενέργειες προκειμένου να γεννηθεί το τέκνο της, ενώ και η χρήση της σικυουλκίας ήταν απαραίτητη και δεν μπορούσε να αποφευχθεί. Εξάλλου, αποδείχτηκε ότι ο κατηγορούμενος ουδεμία σχέση είχε με τη σύνταξη του δελτίου της επιτόκου Α.Σ., το οποίο τηρήθηκε από τη μαία Ε.Μ., η οποία και κατέθεσε ενόρκως ότι τα γράμματα στο δελτίο είναι δικά της, ότι αυτή προέβη σε διόρθωση της ώρας από 11:00 σε 11:50, καθώς είχε κάνει λάθος στην αρχική εγγραφή, και ότι στην αλλαγή αυτή προς το ορθόν προχώρησε μόνη της, αντιλαμβανόμενη το λάθος της.
Κατ’ ακολουθία των ανωτέρω, ο κατηγορούμενος επέδειξε, σύμφωνα και με τα οριζόμενα στη μείζονα πρόταση του δικανικού συλλογισμού, την επιβαλλόμενη κατ’ αντικειμενική κρίση προσοχή την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος, ιατρός- γυναικολόγος εν προκειμένω, οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, το δε αποτέλεσμα δεν προήλθε από έλλειψη προσοχής, καθώς με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες, οι οποίες είναι και του μέσου συνετού γυναικολόγου- ιατρού, έκανε ό,τι ήταν ιατρικώς δυνατόν για να μην επέλθει το αποτέλεσμα, για το οποίο άλλωστε δεν υπήρχε αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε, ενώ ουδεμία ευθύνη έχει για την πράξη της πλαστογραφίας (νόθευσης εγγράφου) που του αποδίδεται, και συνεπώς πρέπει να κηρυχθεί αθώος όλων των πράξεων του κατηγορητηρίου.
